Fragebogen zur Aufnahme als Haus besuch-Patient im Physioteam Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen. - Schritt 1 von 5Sehr geehrte Patienten, vielen Dank für Ihr Vertrauen in das Physioteam. Wir haben Ihre Anfrage für einen Hausbesuch erhalten und werden versuchen, so schnell wie möglich eine*n geeignete*n Therapeut*in für Sie zu finden. Hierfür benötigen wir von Ihnen noch weitere Informationen. Im ersten Schritt füllen Sie bitte den als Anlage beigefügten Aufnahmebogen vollständig aus. Bitte beachten Sie, dass im Aufnahmebogen 1) Ihre Einverständniserklärung zur Datenverarbeitung und Weiterabe, 2) der Behandlungsvertrag und 3) der Aufklärungsbogen zwingend unterschrieben werden müssen. Nur wenn alle diese Dokumente unterschrieben vorliegen, können wir damit beginnen Ihren Hausbesuch zu organisieren. Das kann leider etwas Zeit in Anspruch nehmen. Wenn wir Ihre Behandlung übernehmen können, meldet sich ein*e Therapeut*in bei Ihnen telefonisch unter der von Ihnen angegebenen Telefonnummer. Falls Sie innerhalb von 10 Tagen keine Rückmeldung von uns erhalten habe, ist es uns leider nicht möglich Ihnen einen Hausbesuch anzubieten. Mit freundlichen Grüßen und den besten Wünschen für Ihre baldige Genesung, Ihr Physioteam/p>Versicherungsart: *Privat versichertPrivat versichertKassenpatientenSelbstzahlerDie Online Terminbuchung ist ein Service für unsere Patienten, die Interesse an einer Selbstzahlerleistung haben oder privat versichert sind.Praxis für privat versicherte Patient und Selbstzahler * Krankengymnastik Hannes HübbeKrankengymnastik Hannes HübbePraxis für Kassenpatienten Krankengymnastik Hannes HübbeKrankengymnastik Hannes HübbeWeiterPatient: Betreuung oder Gesetzliche Vertretung TitelHerrFraudiversTitel HerrFraudiversName - Patient *VornameNachnameName - Vertretung *VornameNachnameGeb Datum - PatientGeb. Datum - VertretungMob. Patient *Mob. - VertretungE-Mail *E-Mail - VertretungSpezifischen AnliegenSchreiben Sie präzis welche Diagnose, Behandlung Sie genau wünschen.ZurückWeiterOrt des Hausbesuches: Address Adresse Zeile 1Anschrift ZusatzOrtRegionPostleitzahlAfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivien (Plurinationaler Staat)Bonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCabo VerdeChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatini (Königreich)Falklandinseln (Malwinen)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard- und McDonald-InselnHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIran (Islamische Republik)IrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongo (Demokratische Republik)Kongo (Republik)Korea (Demokratische Volksrepublik)Korea (Republik)KosovoKroatienKubaKuwaitLaos (Demokratische Volksrepublik)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldau (Republik)MonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonien (Republik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina (Staat)PanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergenSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Martin (französisch)St. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSyrien (Arabische Republik)São Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdsudanTadschikistanTaiwan, Republik ChinaTansania (Vereinigte Republik)ThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechische RepublikTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiUSAUgandaUkraineUngarnUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadt (Staat)Venezuela (Bolivarische Republik)Vereinigte Arabische EmirateVereinigtes Königreich von Großbritannien und NordirlandVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthopienÅlandinselnÖsterreichLandLage der Wohnung Kasse: KassePrivatGesetzlichVers NR Kassen NRKrankenversicherungskarte hochladen Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. Du kannst bis zu 5 Dateien hochladen. (ET/VH/HH) Klingelschild ZurückWeiterRezept (oder Foto der Verordnung per Mail Anhang) AusstellungsdatumArzt Foto der Verordnung Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. Du kannst bis zu 5 Dateien hochladen. ICD10 Schlüssel Diagnose/nLeitsymptomatik ABCDiagnosegruppe: (WS, EX, ZN)WSEXZNoder andereWeiterHeilmittel Heilmittel 1Heilmittel 2Heilmittel 3AnzahlFrequenzHBJANEINDatenschutz *• Ich habe den beigefügten Aufklärungsbogen zu den Risiken und Nebenwirkungen gelesen und willige in die Behandlung ein.• Ich habe die beigefügte Bahandlungsvereinbarung gelesen und willige ein.Ich habe die beigefügte Aufklärung zum Datenschutz gelesen und bin damit einverstanden.Datum/ZeitZurückAbsenden
